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全市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動工作方案
2019年06月25日       點擊數:     

全市打擊欺詐騙取醫療保障基金
專項行動工作方案

為切實加強醫療保障基金監管,整頓規范醫療保障運行秩序,嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為,按照省人力資源社會保障廳、省衛生計生委、省公安廳、省食品藥品監督管理局等四部門《關于印發全省打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案的通知》(蘇人社發〔2018〕247號)的部署安排,決定在全市范圍開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動以下簡稱“專項行動”)。具體工作方案如下:

一、檢查范圍和內容

結合智能監控篩查疑點、投訴舉報線索,結合隨機抽樣,對醫?;鹗褂们闆r開展檢查。針對有舉報線索的案例,開展重點檢查,一查到底。檢查重點如下:

(一)檢查醫療機構。檢查醫療機構要覆蓋不低于轄區定點醫療機構總數的7%,江陰市、宜興市不低于10家;應包含不同等級、類型、所有制形式的醫療機構;重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段,騙取、套取醫?;鸬男袨?。包括:

1. 通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為;

2. 留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為;

3. 人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為;

4. 協助參保人員開具藥品用于變現,從而套取醫?;鸬炔环ㄐ袨?;

5. 虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為;

6. 串換藥品、器械、診療項目等行為;

7. 分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為;

8. 不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為;

9. 重點檢查一些特殊治療項目:腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

(二)檢查定點零售藥店。檢查藥店要覆蓋不低于轄區定點零售藥店總數的7%。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬,是否存在串換藥品、物品,刷社會保障卡套取醫?;鸬男袨?。

(三)檢查參保人員。重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫?;疠^多的參保人員就醫購藥行為。包括:

1. 復查大額醫療費用票據。對2017年以來住院單次醫療費用超過5萬元的票據全面復查。結合智能監控數據,對醫療費用 5萬元以下票據抽樣復查;對反復輕癥住院病人,抽查一段時間內住院病歷,對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫?;鸬男袨?,可以向前追溯。就診醫療機構需積極 配合核實票據的真實性。

2. 復查過高門診費用的真實性。重點復查2017年以來,年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。統籌地區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面復查。結合智能監控情況,對其他參保人員就醫行為抽樣復查。

二、組織領導和任務分工

為確保專項行動的順利開展,成立市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動領導小組(以下簡稱“市領導小組”)。市領導小組由市人力資源和社會保障局、市衛生計生委、市公安局、市食品藥品監督管理局組成。市領導小組下設辦公室,辦公室設在市人力資源和社會保障局,具體負責專項行動的組織協調和日常工作。江陰市、宜興市要參照成立相應工作機構。

根據工作需要,市衛生計生、公安和食藥監局各抽調1人,參加專項行動檢查隊伍。專項行動檢查隊伍共設3個檢查小組,負責具體專項行動檢查工作。專項行動成員單位職責分工如下:

人力資源社會保障部門:負責擬定專項行動方案并牽頭組織實施,全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負責對定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查,負責異地票據的核查,對專項行動中發現的違反醫療保障的行為實施協議處理、行政處罰,對涉嫌犯罪的,視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛生計生部門:督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行為的檢查。對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

公安部門:辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件;會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接。

藥監部門:協助開展對定點零售藥店《藥品經營質量管理規范》的監督檢查。

三、工作要求

(一)高度重視,加強組織領導。各地要高度重視,切實加強組織領導,落實工作責任,扎實做好本次專項行動。要精心制定方案,認真組織實施,嚴格按要求確保完成檢查任務。對專項行動中發現的問題,要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短,嚴格依法辦事、按規定程序處理。

(二)密切配合,形成工作合力。專項行動涉及面廣、政策性強,工作難度大,各有關部門要密切配合,齊抓共管。各相關部門要密切配合、通力合作,抽調工作責任心強、業務熟悉的同志參加專項行動。要落實檢查責任,做到一級抓一級,層層抓落實。各相關部門要互通信息及時反饋工作動態,真正形成反欺詐專項行動的合力。

(三)嚴肅紀律,廉潔工作。各地在開展專項行動中,要嚴格遵守囯家法律法規,依法行政,嚴格遵守廉政規定,嚴禁利用工作之便習難檢查對象,不得收受檢查對象的財物和宴請等。不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。

(四)剖析總結,完善制度。專項行動結束后,要全面總結,對發現的問題要認真剖析,分析原因,找準癥結,舉一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,從源頭治理。




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